Se você pensa que vaselina é soro…

Uma das coisas mais legais do pessoal que trabalha com computadores é que eles partem da premissa de que eu, você e a grande maioria dos habitantes deste planeta somos irremediavelmente idiotas nessa área. E que, deixados à nossa própria sorte e falta de noção, as chances de fazermos m**** atingem proporções hecatômbicas. Por isso é que você não consegue errar na hora de conectar os cabos: cada um tem uma entrada diferente e única; se acontecer de ser igual, é porque tanto faz você conectar o cabo em A ou B.  Vai instalar um programa? Tudo que você precisa fazer é clicar em OK e YES e CONCLUIR. O recado é simples e objetivo: nem pense em fazer algo fora do automático, nós sabemos que você é um total incompetente e vamos fazer tudo por você. Não inventa moda, por favor. Se, em algum momento, você está prestes a provocar o holocausto nuclear no seu HD, o computador provavelmente vai te perguntar: tem certeza de que quer fazer isso? Tem certeza MESMO? Olha lá, hein, eu vou apagar. Ó, depois não diz que eu não te avisei. E mesmo quando a gente teima e faz uma bobagem, existe a possibilidade de chamar um técnico pra consertar pelo menos uma parte do estrago. Ninguém gosta de ser chamado de burro – eu, pelo menos, não acho muita graça – mas nesse caso abro uma exceção com o maior prazer.

As coisas importantes devem ser à prova de idiotas. Não só deles, mas também de distraídos, inexperientes, cansados, novatos, tudo. Todos estamos sujeitos a erros, só que alguns deles não têm volta. Por isso eu fico tão irritada quando um erro besta traz consequências dramáticas, quando poderia ser facilmente evitado. Por exemplo, onde já se viu um frasco de soro ser exatamente igual (tamanho, formato, etiqueta, tudo) a um frasco de vaselina? E num hospital? Como é que se explica para um pai e uma mãe que a filha de doze anos morreu porque a enfermeira errou o medicamento, que o frasco de vaselina e o de soro estavam no mesmo compartimento? Gente, mas um frasco de soro não pode se parecer com nenhum outro. Soro é o básico do básico em qualquer hospital; é aplicado por médicos experientes e enfermeiros correndo de uma ala pra outra na emergência; é usado em recém-nascidos, jovens e idosos. Sua embalagem, etiqueta e local de armazenamento não podem ser nem minimamente parecidos com os de qualquer outra medicação.

Erros como esse acontecem com muito mais frequência do que imaginamos (pergunta pra qualquer médico) mas, grazadeus, em geral o estrago maior consegue ser evitado. Às vezes, o caso acontece com gente que pode fazer um escarcéu e chamar a atenção da mídia, como aconteceu no caso dos filhos recém-nascidos do ator Dennis Quaid, num hospital de Los Angeles (por um erro de etiqueta, deram aos bebês uma dosagem de heparina para adultos e eles começaram a vazar sangue por todos os orifícios do corpo).

São erros primários com resultados trágicos. Mais grave ainda, são erros que deveriam ser evitados. E que, na maioria das vezes, poderiam ser facilmente evitados se todos partissem do princípio de que, quando menos esperamos, todos nós somos capazes de fazer coisas extremamente idiotas. A menos que alguém consiga nos impedir a tempo.

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12 respostas em “Se você pensa que vaselina é soro…

    • Falha que vem lá de trás, né, de quem decidiu que os dois frascos poderiam ser idênticos, com etiquetas idênticas. A bomba estourou nos usuários finais – a enfermeira e a paciente. Uma situação tão fácil de se evitar, incrível.
      bjk

  1. É incrível, mesmo! Aqui, na Espanha, aconteceu aglo parecido. Quer dizer, colocaram a boca no trambone e saiu à luz a merdinha da enfermeira: aplicou leite, ao invés de soro, numa recém nascido e pré maturo. A mãe havia morrido num acidente e o pai ainda tinha chances de que o filho sobrevivesse. O que aconteceu? A enfermeira foi afastada (gostaria de saber o que acontece de fato com alguém que é “afastado”) e o bebezinho morreu, lógico. Um detalhe que nos faz duvidar: o bebê era de uma família marroquina, povo odiado pelos espanhóis. Fica a dúvida!

    • Karine, um frasco de soro jamais poderia se parecer com qualquer outro, né? Não deveria encaixar a tampa, tinha que ser de outra cor, outro formato, ter outra etiqueta, sei lá. Aliás, tinha que ser tudo isso junto, pra garantir. A gente não pode deixar a responsabilidade toda em cima do enfermeiro, porque existem milhares de chances dele ser induzido ao erro: inexperiência, pressa, cansaço no final do plantão, etc. No final das contas, ele sai como único responsável. Claro, ele faz parte da rede, mas o erro começou lá atrás, com o fabricante. E é um erro tão comum, a gente ouve tantas histórias assim, que eu fico pasma que ninguém tenha tomado uma providência definitiva pra mudar o quadro…

  2. Numa escala absurda de erros, pois foi divulgado que a Santa Casa usa os mesmos frascos para soro e vaselina (oi? tem as mesas aplicações?) em todos os hospitais da rede (são mais de 30), as vítimas são a menina que morreu e a própria auxiliar de enfermagem, cuja vida, se ela tiver um pingo de sangue nas veias, também acabou.
    Difícil de acreditar, mas infelizmente aconteceu.

    • Pois é, o mais incrível então é que um erro desses só tenha acontecido uma vez (pelo menos, que tenha se tornado público), já que tantos hospitais, médicos, enfermeiros e pacientes podem ter ficado a microsegundos de uma tragédia semelhante. Deve ter muito anjo da guarda por aí fazendo hora extra pra dar conta desses absurdos…

    • Eloisy, não é apenas questão de ler o rótulo. Isso é a última parte. Na verdade, deveriam existir mecanismos que impedissem que a enfermeira confundisse as coisas. Se o frasco fosse diferente, se o rótulo fosse diferente, se o local de estocagem fosse diferente, já seriam três filtros antes da fase ‘ler o rótulo’. A gente não pode ter apenas um único nível de segurança porque, se ele falhar, não existe mais nada para impedir o erro.

  3. Neste caso houveram várias falhas e vários culpados, mas a corda vai arrebentar sempre do lado mais fraco, ou seja no lado da enfermagem.
    Houve a falha no envasamento dos produtos, pois foram usadas embalagens iguais, com rótulos iguais e no caso do frasco com vaselina também com uma tampa que se conecta a um equipo (aquele caninho de plástico que liga o frasco de soro ao paciente). Um frasco de vaselina nunca precisa ser conectado a um equipo, pois esse liquido serve apenas como lubrificante e é sempre usado em pequenas quantidades. Houve tambem a falha de quem determinou o local onde fica armazenado estes frascos, que não foi a coitada da Auxiliar de Enfermagem, pois ela não faz as regras, apenas as cumpre. Houve, e há, também a falha o COREN, (esta mais grave) pois este orgão fiscalizador da classe deveria, ao invés de se limitar a dizer que ela errou ao não se certificar da medicação a ser administrada, deveria antes fiscalizar a instituição para certificar-se se a enfermagem está trabalhando em condições e número suficiente para um bom atendimento ao cliente (paciente). Pois agindo como está o COREN não só menospreza a vida dessa menina vitimada por esse acidente, como menospreza a vida de todos os pacientes.

    • Disse tudo, Daiane. É fácil ver o erro da ‘pessoa física’, porque essa não tem como se esconder. Os outros respnsáveis ficam passando a batata quente uns pros outros, como se houvesse um só pra se culpar. É como desastree de avião: quando a gente investiga as causas, vê que é sempre uma sucessão de erros que culminam no erro de um funcionário. Mas o erro raramente começa nele…

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